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入校车牌号

序号

姓名

职务

身份证号码

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14天内活动轨迹（列至区县级）

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本单位承诺：
‎1.本单位无被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例人员；
‎2.本单位及来校招聘人员14日内均无中高风险地区人员密切接触史；
‎3.本单位及来校招聘人员14日内均无中高风险地区旅居史；
‎4.本单位及来校招聘人员均无集中隔离观察史或留观后已解除医学观察；
‎5.本次来校招聘人员三日内均无发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状；
‎本单位对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如有信息不实、瞒报、谎报等不符合疫情防控要求的行为，本单位愿承担由此造成的全部责任。

   单位疫情防控负责人签署意见：
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‎                                                签名：
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单位名称（公章）：
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